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张念 同济大学人文学院
2002年9月1日，《医疗事故处理条例》正式开始实施。一年多来，无论是理论界还是实务界都对其在对医疗事故界定、归责原则和责任主体的变更等方面较以往《医疗事故处理办法》的进步赞誉有加①。但是，制度的变更不仅仅会带来便利和公正，在不变的社会大背景之下，它也会带来一系列的问题，这些问题的存在严重影响制度的正常运作，甚至会危及制度本身的合理性。本文既着重讨论这些问题及解决。
一、中国现行医疗事故的归责模式
归责模式包括归责原则和具体的责任认定办法，它是决定责任归属和具体诉讼程序的关键，其变化是整个医疗事故处理办法转变的核心内容。随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》和《医疗事故处理条例》的相继出台并实施，这种归责模式的独特性也日益显现出来。
（一）明确了过错责任原则
和以前实施的《医疗事故处理办法》相比，现行的《医疗事故处理条例》将归责原则由附有条件限制的过错责任原则转变为完全的过错责任原则，取消了归责的客观条件，即改变了以前“虽有诊疗护理错误，但未造成病员死亡、残废、功能障碍的”等不属于医疗事故的状况②，突出了医疗机构的过错，以及因过错而产生的责任，将由医疗机构的过错造成的患者人身损害的情形全部纳入医疗事故的范畴。
（二）采用了双重推定模式
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这种关于举证责任倒置的规定确立了我国医疗事故处理模式上的因果关系和过错双重推定模式。
首先，因果关系推定。由于和医疗机构相比，受害人无论在知识水平、信息量还是在证据的获得上都处于极其不利的地位，往往难以知晓损害发生的确切原因，更谈不上加以证明，使其利益无法得到应有的保护。所以，为了保护受害人的利益，我国在相关信息和医疗事故处理方面确立了因果关系推定的模式。所谓的因果关系，指行为人的行为及其物件与损害事实之间的因果联系，③它是侵权成立的一个基本要件，其证明是归责的先决条件，无论采取何种归责原则，其责任都是建立在因果关系存在的基础之上。这种推定方式在受害人证明其在接受医疗服务后有人身损害发生时，直接推定医疗机构对此损害负有责任，除非其能证明因果关系不成立，使受害人明显的属于优势地位。
其次，过错推定。所谓过错推定，指如果原告能证明其所受的损害是由被告所致，而被告不能证明自己没有过错，则应推定被告有过错并应负民事责任④。具体到医疗事故处理而言，即如果受害人能够证明其受到的损害是由于医疗机构的医疗活动所致，而医疗机构不能证明自己没有过错，则应推定其对损害有过错，并承担相应的民事责任。在这种情况下，由于过错本身是推定的，推定出的只是过错的有、无，很难确定这种过错的程度，使“过错与责任相统一”原则无法适用。同时，由于过错程度的不确定，无法将其与受害人的过错相比较甚至相抵销，导致受害人一般过错的存在常常不能推翻对医疗机构过错的推定，除非能够证明损害完全是由受害人的行为造成的。这种推定模式在很大程度上对加害人强加了严格责任，相应的也更利于对受害人的保护。
（三）近乎无过失责任的归责模式
单从归责原则上看，这种处理模式明显的采用了过错责任原则，自无疑问。但是，由于在此种处理模式中同时采用了过错和因果关系双重推定模式，使其有了无过失责任的色彩。除了医疗机构可以证明自己无过错从而免责外，在具体的诉讼实施和责任的认定上和无过失责任几乎无异。这种立法方式，体现了对作为弱势一方的受害者保护，也方便其利用法律武器维护自己的利益，具有积极的意义。但是“举证之所在，败诉之所在”⑤，举证责任的加重客观上加重的医疗机构的诉讼风险，这也正是医疗机构在医疗事故纠纷中的败诉率在《医疗事故处理条例》实施之后急剧升高的重要原因。
二、医疗事故的具体责任分担方式
在医疗事故处理模式转变中，一个很突出的方面就是将责任主体由医务人员转变成了医疗机构，肯定了医疗事故责任是一种替代责任或转承责任，即指责任主体对因自己的过错而使行为主体实施致他人损害的行为，应依法对损害结果承担责任。⑥这种过错，一般认为是医疗机构在管理和选任人员方面的过错，医疗机构因为这种过错对受害者承担责任，将受害者的可补偿损失转由自己承担。但是，作为侵权法重要功能之一的损失转移并非到此为止，医疗机构不是完全由自己承担了这些损失，它也同样将损失继续转移，那么，医疗机构又是怎样转移这些损失呢？这些责任又是由何种具体的主体分担呢？
从经济学的角度来讲，在中国，这种损失分担可以利用以下三种主要途径：其一，通过价格机制，即采用提高服务价格的方法将损失分散于所有的就医者身上，这种往往不为人所注意隐性的损失分散占了损失的很大部分；第二，由具体的责任人承担风险，即将损失的一部分转移给与事故直接相关的医务人员，这部分损失的比率与医疗机构的规模和经营政策及具体的事故类型有很大的关系，一般为医院赔偿总额的20%，一些情况下甚至能达到50%以上；第三，通过责任保险，将损失转移给保险公司，再由其通过保险的特殊机能分散于社会，由社会公众，特别是处在共同风险中的各个医院分担风险。
应该说，这些损失的分担模式与世界各国的通行做法是相同的，有其合理性。首先，受害人的损失有效的转移给加害者，体现了侵权行为法基本的补偿作用；其次，医疗机构将损失的一部分转移给具体的行为人，可以显著增强其风险和责任意识，使其勤勉谨慎从医，避免损害行为的再度发生；第三，价格机制和保险的损失分散机制将大部分损失化解于社会，降低了医疗机构自身的经营风险，使医疗机构有可以维持自身的运转。
三、医疗事故责任分担模式的弊端
在中国当代的法律环境和社会环境之下，上述归责原则和责任分担模式并不是完全按照理想的方式有效的运行，其弊端是显著的，主要表现为以下方面。
（一）医疗机构的经营风险过大
上文曾经提到，在制度健全的情况下，医疗机构可以通过价格机制和保险分散其损失于社会，降低其经营风险。但是，中国目前的保险制度形式却不容乐观，虽然中国人民保险公司在1999年3月就已经推出了医疗责任保险，由于其保费高，运作机制不健全，且在观念上尚未为大众接受，导致其投保率依然很低，难以发挥保险机制应有的作用。同时，价格机制的控制主体在目前的经济体制之下是政府的物价管理部门而非医疗机构，政府对医疗服务的统一定价使价格机制难以灵活有效的为医疗机构所运用。在这种情况下，医疗机构所承担的风险就可想而知了。
（二）医务人员责任过重
损失向医务人员的分担虽然起到了增强其忧患意识的作用，但是，与现在医务人员的收入水平相比，高额的赔偿往往使其在经济上难以承受。同时，由于中国现行的医疗责任保险仅面向医疗机构，没有独立的医务人员责任保险，而价格机制又显然不能为医务人员所利用，使医务人员的损失无法分散，只能自担风险。另外，在责任追究制度被广泛应用的情况下，医疗机构严厉的内部处罚往往又使医务人员面临着失业的危险，这无疑会使其陷入生存上的困境。如果法律的规定使受害者难以得到赔偿，我们显然不能说法律是公正的，而如果法律规定的责任让加害的一方由于对受害人的赔偿也陷入无法生存的困境，我们显然也不能说法律是公正的。
（三）滥诉现象严重
由于对医疗事故责任的处理采用了近乎无过错责任的双重推定模式，医疗机构常常难以胜诉，加之媒体对医疗事故严重程度的过分宣传，导致滥诉现象严重，常常出现许多不明真相的患者由于疾病没有至于而以医疗事故为由将以原告上法庭的现象。更有不法之徒以之为牟利手段，甚至有“要想富，做手术，做完手术告大夫”的说法。同时，由于中国目前没有其他的补偿机制可以为受害者提供补偿，使其只能寻求医院的赔偿，这也是诉讼激增的一个很重要原因。这种正常或非正常的诉讼，严重影响了医疗机构的经营，使其不能集中精力于自身的管理，而这种疏于管理又是医疗事故频发的重要原因，陷入了一个恶性循环，对医患双方来说都是不利的。
（四）阻碍医疗技术进步
在医务人员责任过重的情况下，其为了避免自身的风险，自然会选择对自己最安全的保守治疗方案或者不予治疗等对患者不利的行为。这种选择的存在必然会导致医务人员默守陈规，放弃对风险较高的新技术的研究，使创新无法继续，长期如此，必将影响医疗技术的进步，最终受损的还是全社会的利益。
（五）对受害者的赔偿有难以兑现的风险。
随着医疗事故赔偿案件标的额的不断增大，巨额的赔偿使医疗机构越来越难以承受。如果说大型的医院尚能承受这种损失的话，一些自身负担能力有限的小型私营医疗机构或诊所，往往被巨额的赔偿逼入破产的境地，同时这也使被害人无法得到应得、也是唯一可以得到的赔偿。这无疑使判决对受害人来说没有任何意义，成为一张“空头支票”，其利益仍然得不到保障。
四、对弊端的分析和解决
以上几种弊端的表现形式多种多样，原因也应该各不相同。但是，为什么在西方先进的法制国家运作的相当好的制度被引进中国之后就会出现如此多的问题呢？如果对法律制度实施的社会背景做一些考察何分析，我们就不难发现中外的巨大差异。其中，最主要的就是上文不止一次提到过的保险制度。在做出解决的结论之前，我们有必要简要的了解一下作为医疗事故归责等侵权责任制度重要社会背景的责任保险和社会保险制度。
责任保险以被保险人的民事损害赔偿责任为保险标的，为被保险人可能因履行民事损害赔偿责任而丧失的利益提供经济保障⑦，它一直被认为是无过失责任原则赖以存在的社会制度基础，而被许多国家的法律规定为一些特定领域的强制保险。在医疗领域，美国医生参加职业保险制度是法律规定的强制性义务，一项医疗服务收费的8%交给保险公司，而且随业绩的好坏上下浮动，一般一个医生近三分之一的收入都用于购买保险。同时，不少国家规定了受害人对保险公司的直接请求权，事故发生后保险公司随即介入进行赔偿，在对受害人有效补偿的同时减少了纠纷的发生和诉讼的提起，降低因为进入诉讼程序而带来的巨大的纠纷解决成本支出。
与之相并列的，是社会保险制度，即国家通过立法建立的旨在使劳动者因年老、患病、生育、伤残、死亡等原因丧失劳动能力或因失业中断劳动而使本人和家属失去生活来源时，能够从社会（国家）获得物质帮助的一种社会保障方案⑧。这种全社会性的保险制度虽然不能直接起到分担医疗机构损失的作用，但是，其方便的获取方式和低廉的运行成本为受害人寻求补偿提供了另一条有效的途径，使其不必通过医疗机构，更不必通过诉讼程序就可以使损失得到补偿，在保障受害人利益的同时化解了相当数量的小额赔偿诉讼。
在今天的西方社会，在损害赔偿领域，已经形成了侵权责任、责任保险、社会保险的三足鼎立的格局，它们结合在一起，共同对侵权诉讼起作用。以美国为例，在1960年对人身损害和疾病支付的全部赔偿金额中，按侵权责任所进行的赔偿仅占7.9%，而各种责任保险和社会保险所进行赔偿的金额则高达92.1%。在1967年对交通事故受害者提供的赔偿总额中，按侵权法所进行的赔偿只占32%，而责任保险和社会保险所支付的总额则为68%。在英国，自本世纪70年代以来，社会保险每年为60万件以上劳动损害案件提供大约25000万英镑的补偿，而通过侵权责任制度获得赔偿的劳工受害者仅为9万人，金额不过74万英镑。⑨而在中国，责任保险多为非强制性保险，出现时间较晚，运作不成熟，投保率低，社会保险又仅在很小的特殊人群中适用，使其无法发挥应有的作用。在医疗事故处理方面，就受害人而言，这两种保险制度的缺失使其在寻求救济时只有侵权诉讼一条途径可以利用，导致医疗纠纷不断，且程序复杂风险较高。对医疗机构而言，保险制度的缺失又使其面临着经营风险过大的困境。所以说，保险制度的缺失正是上述我国医疗事故归责模式弊端的根源之所在，对其进行完善正是解决之道。基于以上的分析，我们得出了以下解决思路：
（一）完善我国的责任保险制度
1、使医疗责任保险强制化
医疗责任保险的强制化，即是将医疗责任保险作为一种强制性保险，将投保作为医疗机构开展业务的前提。这种强制化不仅是为了保护医疗机构的利益，为其化解经营风险，更重要的是以保险公司强大的经济基础为受害者的有效索赔提供保障，避免判决变为“空头支票”。
2、为医生提供个人责任保险
上文已经提到，医生个人保险的缺失不仅使医生的利益得不到保护，而且有碍医学的进步。这种个人责任保险的开展不仅可以有效的解决这些问题，也可以使医生的业绩在理赔时得以向全社会透明，为社会评估其医疗水平提供可靠的参照。
3、赋予受害人向保险人的直接请求权
医疗责任保险为第三人，即受害人保险,其最终目的是保护受害人利益,因此很多国家的保险立法规定:受害人有权直接向责任保险人请求赔偿。如美国威斯康星州保险法规定:“承保因过失致人损害的责任保险人,以保险单约定的保险金额为限,对有权请求被保险人赔偿其人身伤亡或者财产损失的人负有责任,不论被保险人的赔偿责任是否依照判决而最终确定。”⑩如此规定更能真正发挥责任保险保护受害人的主要功能。同时，保险公司的直接提前介入何迅速而有效的赔偿也可以有效的减少诉讼的产生。
（二）健全社会保险制度
我国的社会保险制度在几十年来几经变化，在医疗保险方面，从劳保到公费医疗，再到现在正在城市中广泛推行的医疗保险，虽然形式和名称有所不同，但是始终范围狭小，福利色彩浓厚，运作机制不规范，无法真正起到分散社会风险的作用，更无法像西方国家一样，成为能与侵权行为和责任保险制度并列的损害补偿机制。健全社会保险制度，不仅能够在医疗事故纠纷方面发挥作用，同时，作为社会保障的一个重要方面，也同样能为我国社会保障制度的建立发挥应有的作用。
（三）道德风险的防范
所谓道德风险，即是在保险制度健全之后，医疗机构及医务人员由于赖于其保护而在出现事故后也不必负担很大的风险，从而导致的对患者疏于注意、放任治疗的风险。对于这种风险，化解的关键仍在于保险的自身机制。
可以说，保险制度，特别是责任保险制度中是存在这种防范机制的。首先，保险的理赔过程使医疗事故的发生得到记录并向社会进行公布，这种机制直接起到了对医疗机构和医务人员的警示作用，使事故频发的医疗机构或医务人员信誉下降，导致公众对其的排斥。同时，保险机制中的保费浮动办法使保费与医疗机构或医务人员的业绩挂钩，给其直接的经济刺激。在一定条件下保险公司的拒保又可以使严重不负责任的人或机构无法继续得到保险的保护，也使其能够最大限度的注意义务。这样道德风险就可以被控制在一个社会公众可以接受的范围之内。
五、结语
制度的构建和适用需要有其特定的社会背景作为支持，需要完善的配套制度作为其生存的土壤。而我国在借鉴西方国家通行的法律制度时往往忽略此点，导致制度引进后“水土不服”，不能完全的发挥其作用，反而给社会带来这样那样的问题。这就要求我们反思其不足时不能只局限于制度本身，而应当以全局的视角加以考虑，找到正确的解决之道。本文对医疗事故处理模式的探讨就是依据这种思路而进行的，希望能对中国医疗事故处理方式的完善起到积极的作用。
注释:
① 王利明主编：《中国民法案例与学理研究》（侵权行为篇），法律出版社2003版，第209页。
② 《医疗事故处理办法》第三条。
③ 王利明、杨立新著《侵权行为法》法律出版社1996年12月第一版，第60页。
④ 王利明、杨立新著《侵权行为法》法律出版社1996年12月第一版，第35页。
⑤ 王泽鉴著：《侵权行为法》（1），中国政法大学出版社2001年出版，第15页。
⑥ 王利明著：《侵权行为法归责原则研究》，中国政法大学出版社1992年版，第86页。
⑦ 徐卫东、杨勤活、王剑钊著：《保险法》，吉林人民出版社1996年版，第328页。
⑧ 种明钊主编：《社会保障法律制度研究》，法律出版社2000年版，第95页。
⑨ 霍斯顿、钱伯斯著：《萨尔门德和霍斯顿论侵权法》1981年伦敦版，第25页，转引至李仁玉著：《比较侵权法》，北京大学出版社1996年版，第303页。
⑩ 郭丽军著：《论医疗责任保险的发展》，《保险研究》2002年第10期 出处:无出处 |
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张念 同济大学人文学院
2002年9月1日，《医疗事故处理条例》正式开始实施。一年多来，无论是理论界还是实务界都对其在对医疗事故界定、归责原则和责任主体的变更等方面较以往《医疗事故处理办法》的进步赞誉有加①。但是，制度的变更不仅仅会带来便利和公正，在不变的社会大背景之下，它也会带来一系列的问题，这些问题的存在严重影响制度的正常运作，甚至会危及制度本身的合理性。本文既着重讨论这些问题及解决。
一、中国现行医疗事故的归责模式
归责模式包括归责原则和具体的责任认定办法，它是决定责任归属和具体诉讼程序的关键，其变化是整个医疗事故处理办法转变的核心内容。随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》和《医疗事故处理条例》的相继出台并实施，这种归责模式的独特性也日益显现出来。
（一）明确了过错责任原则
和以前实施的《医疗事故处理办法》相比，现行的《医疗事故处理条例》将归责原则由附有条件限制的过错责任原则转变为完全的过错责任原则，取消了归责的客观条件，即改变了以前“虽有诊疗护理错误，但未造成病员死亡、残废、功能障碍的”等不属于医疗事故的状况②，突出了医疗机构的过错，以及因过错而产生的责任，将由医疗机构的过错造成的患者人身损害的情形全部纳入医疗事故的范畴。
（二）采用了双重推定模式
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这种关于举证责任倒置的规定确立了我国医疗事故处理模式上的因果关系和过错双重推定模式。
首先，因果关系推定。由于和医疗机构相比，受害人无论在知识水平、信息量还是在证据的获得上都处于极其不利的地位，往往难以知晓损害发生的确切原因，更谈不上加以证明，使其利益无法得到应有的保护。所以，为了保护受害人的利益，我国在相关信息和医疗事故处理方面确立了因果关系推定的模式。所谓的因果关系，指行为人的行为及其物件与损害事实之间的因果联系，③它是侵权成立的一个基本要件，其证明是归责的先决条件，无论采取何种归责原则，其责任都是建立在因果关系存在的基础之上。这种推定方式在受害人证明其在接受医疗服务后有人身损害发生时，直接推定医疗机构对此损害负有责任，除非其能证明因果关系不成立，使受害人明显的属于优势地位。
其次，过错推定。所谓过错推定，指如果原告能证明其所受的损害是由被告所致，而被告不能证明自己没有过错，则应推定被告有过错并应负民事责任④。具体到医疗事故处理而言，即如果受害人能够证明其受到的损害是由于医疗机构的医疗活动所致，而医疗机构不能证明自己没有过错，则应推定其对损害有过错，并承担相应的民事责任。在这种情况下，由于过错本身是推定的，推定出的只是过错的有、无，很难确定这种过错的程度，使“过错与责任相统一”原则无法适用。同时，由于过错程度的不确定，无法将其与受害人的过错相比较甚至相抵销，导致受害人一般过错的存在常常不能推翻对医疗机构过错的推定，除非能够证明损害完全是由受害人的行为造成的。这种推定模式在很大程度上对加害人强加了严格责任，相应的也更利于对受害人的保护。
（三）近乎无过失责任的归责模式
单从归责原则上看，这种处理模式明显的采用了过错责任原则，自无疑问。但是，由于在此种处理模式中同时采用了过错和因果关系双重推定模式，使其有了无过失责任的色彩。除了医疗机构可以证明自己无过错从而免责外，在具体的诉讼实施和责任的认定上和无过失责任几乎无异。这种立法方式，体现了对作为弱势一方的受害者保护，也方便其利用法律武器维护自己的利益，具有积极的意义。但是“举证之所在，败诉之所在”⑤，举证责任的加重客观上加重的医疗机构的诉讼风险，这也正是医疗机构在医疗事故纠纷中的败诉率在《医疗事故处理条例》实施之后急剧升高的重要原因。
二、医疗事故的具体责任分担方式
在医疗事故处理模式转变中，一个很突出的方面就是将责任主体由医务人员转变成了医疗机构，肯定了医疗事故责任是一种替代责任或转承责任，即指责任主体对因自己的过错而使行为主体实施致他人损害的行为，应依法对损害结果承担责任。⑥这种过错，一般认为是医疗机构在管理和选任人员方面的过错，医疗机构因为这种过错对受害者承担责任，将受害者的可补偿损失转由自己承担。但是，作为侵权法重要功能之一的损失转移并非到此为止，医疗机构不是完全由自己承担了这些损失，它也同样将损失继续转移，那么，医疗机构又是怎样转移这些损失呢？这些责任又是由何种具体的主体分担呢？
从经济学的角度来讲，在中国，这种损失分担可以利用以下三种主要途径：其一，通过价格机制，即采用提高服务价格的方法将损失分散于所有的就医者身上，这种往往不为人所注意隐性的损失分散占了损失的很大部分；第二，由具体的责任人承担风险，即将损失的一部分转移给与事故直接相关的医务人员，这部分损失的比率与医疗机构的规模和经营政策及具体的事故类型有很大的关系，一般为医院赔偿总额的20%，一些情况下甚至能达到50%以上；第三，通过责任保险，将损失转移给保险公司，再由其通过保险的特殊机能分散于社会，由社会公众，特别是处在共同风险中的各个医院分担风险。
应该说，这些损失的分担模式与世界各国的通行做法是相同的，有其合理性。首先，受害人的损失有效的转移给加害者，体现了侵权行为法基本的补偿作用；其次，医疗机构将损失的一部分转移给具体的行为人，可以显著增强其风险和责任意识，使其勤勉谨慎从医，避免损害行为的再度发生；第三，价格机制和保险的损失分散机制将大部分损失化解于社会，降低了医疗机构自身的经营风险，使医疗机构有可以维持自身的运转。
三、医疗事故责任分担模式的弊端
在中国当代的法律环境和社会环境之下，上述归责原则和责任分担模式并不是完全按照理想的方式有效的运行，其弊端是显著的，主要表现为以下方面。
（一）医疗机构的经营风险过大
上文曾经提到，在制度健全的情况下，医疗机构可以通过价格机制和保险分散其损失于社会，降低其经营风险。但是，中国目前的保险制度形式却不容乐观，虽然中国人民保险公司在1999年3月就已经推出了医疗责任保险，由于其保费高，运作机制不健全，且在观念上尚未为大众接受，导致其投保率依然很低，难以发挥保险机制应有的作用。同时，价格机制的控制主体在目前的经济体制之下是政府的物价管理部门而非医疗机构，政府对医疗服务的统一定价使价格机制难以灵活有效的为医疗机构所运用。在这种情况下，医疗机构所承担的风险就可想而知了。
（二）医务人员责任过重
损失向医务人员的分担虽然起到了增强其忧患意识的作用，但是，与现在医务人员的收入水平相比，高额的赔偿往往使其在经济上难以承受。同时，由于中国现行的医疗责任保险仅面向医疗机构，没有独立的医务人员责任保险，而价格机制又显然不能为医务人员所利用，使医务人员的损失无法分散，只能自担风险。另外，在责任追究制度被广泛应用的情况下，医疗机构严厉的内部处罚往往又使医务人员面临着失业的危险，这无疑会使其陷入生存上的困境。如果法律的规定使受害者难以得到赔偿，我们显然不能说法律是公正的，而如果法律规定的责任让加害的一方由于对受害人的赔偿也陷入无法生存的困境，我们显然也不能说法律是公正的。
（三）滥诉现象严重
由于对医疗事故责任的处理采用了近乎无过错责任的双重推定模式，医疗机构常常难以胜诉，加之媒体对医疗事故严重程度的过分宣传，导致滥诉现象严重，常常出现许多不明真相的患者由于疾病没有至于而以医疗事故为由将以原告上法庭的现象。更有不法之徒以之为牟利手段，甚至有“要想富，做手术，做完手术告大夫”的说法。同时，由于中国目前没有其他的补偿机制可以为受害者提供补偿，使其只能寻求医院的赔偿，这也是诉讼激增的一个很重要原因。这种正常或非正常的诉讼，严重影响了医疗机构的经营，使其不能集中精力于自身的管理，而这种疏于管理又是医疗事故频发的重要原因，陷入了一个恶性循环，对医患双方来说都是不利的。
（四）阻碍医疗技术进步
在医务人员责任过重的情况下，其为了避免自身的风险，自然会选择对自己最安全的保守治疗方案或者不予治疗等对患者不利的行为。这种选择的存在必然会导致医务人员默守陈规，放弃对风险较高的新技术的研究，使创新无法继续，长期如此，必将影响医疗技术的进步，最终受损的还是全社会的利益。
（五）对受害者的赔偿有难以兑现的风险。
随着医疗事故赔偿案件标的额的不断增大，巨额的赔偿使医疗机构越来越难以承受。如果说大型的医院尚能承受这种损失的话，一些自身负担能力有限的小型私营医疗机构或诊所，往往被巨额的赔偿逼入破产的境地，同时这也使被害人无法得到应得、也是唯一可以得到的赔偿。这无疑使判决对受害人来说没有任何意义，成为一张“空头支票”，其利益仍然得不到保障。
四、对弊端的分析和解决
以上几种弊端的表现形式多种多样，原因也应该各不相同。但是，为什么在西方先进的法制国家运作的相当好的制度被引进中国之后就会出现如此多的问题呢？如果对法律制度实施的社会背景做一些考察何分析，我们就不难发现中外的巨大差异。其中，最主要的就是上文不止一次提到过的保险制度。在做出解决的结论之前，我们有必要简要的了解一下作为医疗事故归责等侵权责任制度重要社会背景的责任保险和社会保险制度。
责任保险以被保险人的民事损害赔偿责任为保险标的，为被保险人可能因履行民事损害赔偿责任而丧失的利益提供经济保障⑦，它一直被认为是无过失责任原则赖以存在的社会制度基础，而被许多国家的法律规定为一些特定领域的强制保险。在医疗领域，美国医生参加职业保险制度是法律规定的强制性义务，一项医疗服务收费的8%交给保险公司，而且随业绩的好坏上下浮动，一般一个医生近三分之一的收入都用于购买保险。同时，不少国家规定了受害人对保险公司的直接请求权，事故发生后保险公司随即介入进行赔偿，在对受害人有效补偿的同时减少了纠纷的发生和诉讼的提起，降低因为进入诉讼程序而带来的巨大的纠纷解决成本支出。
与之相并列的，是社会保险制度，即国家通过立法建立的旨在使劳动者因年老、患病、生育、伤残、死亡等原因丧失劳动能力或因失业中断劳动而使本人和家属失去生活来源时，能够从社会（国家）获得物质帮助的一种社会保障方案⑧。这种全社会性的保险制度虽然不能直接起到分担医疗机构损失的作用，但是，其方便的获取方式和低廉的运行成本为受害人寻求补偿提供了另一条有效的途径，使其不必通过医疗机构，更不必通过诉讼程序就可以使损失得到补偿，在保障受害人利益的同时化解了相当数量的小额赔偿诉讼。
在今天的西方社会，在损害赔偿领域，已经形成了侵权责任、责任保险、社会保险的三足鼎立的格局，它们结合在一起，共同对侵权诉讼起作用。以美国为例，在1960年对人身损害和疾病支付的全部赔偿金额中，按侵权责任所进行的赔偿仅占7.9%，而各种责任保险和社会保险所进行赔偿的金额则高达92.1%。在1967年对交通事故受害者提供的赔偿总额中，按侵权法所进行的赔偿只占32%，而责任保险和社会保险所支付的总额则为68%。在英国，自本世纪70年代以来，社会保险每年为60万件以上劳动损害案件提供大约25000万英镑的补偿，而通过侵权责任制度获得赔偿的劳工受害者仅为9万人，金额不过74万英镑。⑨而在中国，责任保险多为非强制性保险，出现时间较晚，运作不成熟，投保率低，社会保险又仅在很小的特殊人群中适用，使其无法发挥应有的作用。在医疗事故处理方面，就受害人而言，这两种保险制度的缺失使其在寻求救济时只有侵权诉讼一条途径可以利用，导致医疗纠纷不断，且程序复杂风险较高。对医疗机构而言，保险制度的缺失又使其面临着经营风险过大的困境。所以说，保险制度的缺失正是上述我国医疗事故归责模式弊端的根源之所在，对其进行完善正是解决之道。基于以上的分析，我们得出了以下解决思路：
（一）完善我国的责任保险制度
1、使医疗责任保险强制化
医疗责任保险的强制化，即是将医疗责任保险作为一种强制性保险，将投保作为医疗机构开展业务的前提。这种强制化不仅是为了保护医疗机构的利益，为其化解经营风险，更重要的是以保险公司强大的经济基础为受害者的有效索赔提供保障，避免判决变为“空头支票”。
2、为医生提供个人责任保险
上文已经提到，医生个人保险的缺失不仅使医生的利益得不到保护，而且有碍医学的进步。这种个人责任保险的开展不仅可以有效的解决这些问题，也可以使医生的业绩在理赔时得以向全社会透明，为社会评估其医疗水平提供可靠的参照。
3、赋予受害人向保险人的直接请求权
医疗责任保险为第三人，即受害人保险,其最终目的是保护受害人利益,因此很多国家的保险立法规定:受害人有权直接向责任保险人请求赔偿。如美国威斯康星州保险法规定:“承保因过失致人损害的责任保险人,以保险单约定的保险金额为限,对有权请求被保险人赔偿其人身伤亡或者财产损失的人负有责任,不论被保险人的赔偿责任是否依照判决而最终确定。”⑩如此规定更能真正发挥责任保险保护受害人的主要功能。同时，保险公司的直接提前介入何迅速而有效的赔偿也可以有效的减少诉讼的产生。
（二）健全社会保险制度
我国的社会保险制度在几十年来几经变化，在医疗保险方面，从劳保到公费医疗，再到现在正在城市中广泛推行的医疗保险，虽然形式和名称有所不同，但是始终范围狭小，福利色彩浓厚，运作机制不规范，无法真正起到分散社会风险的作用，更无法像西方国家一样，成为能与侵权行为和责任保险制度并列的损害补偿机制。健全社会保险制度，不仅能够在医疗事故纠纷方面发挥作用，同时，作为社会保障的一个重要方面，也同样能为我国社会保障制度的建立发挥应有的作用。
（三）道德风险的防范
所谓道德风险，即是在保险制度健全之后，医疗机构及医务人员由于赖于其保护而在出现事故后也不必负担很大的风险，从而导致的对患者疏于注意、放任治疗的风险。对于这种风险，化解的关键仍在于保险的自身机制。
可以说，保险制度，特别是责任保险制度中是存在这种防范机制的。首先，保险的理赔过程使医疗事故的发生得到记录并向社会进行公布，这种机制直接起到了对医疗机构和医务人员的警示作用，使事故频发的医疗机构或医务人员信誉下降，导致公众对其的排斥。同时，保险机制中的保费浮动办法使保费与医疗机构或医务人员的业绩挂钩，给其直接的经济刺激。在一定条件下保险公司的拒保又可以使严重不负责任的人或机构无法继续得到保险的保护，也使其能够最大限度的注意义务。这样道德风险就可以被控制在一个社会公众可以接受的范围之内。
五、结语
制度的构建和适用需要有其特定的社会背景作为支持，需要完善的配套制度作为其生存的土壤。而我国在借鉴西方国家通行的法律制度时往往忽略此点，导致制度引进后“水土不服”，不能完全的发挥其作用，反而给社会带来这样那样的问题。这就要求我们反思其不足时不能只局限于制度本身，而应当以全局的视角加以考虑，找到正确的解决之道。本文对医疗事故处理模式的探讨就是依据这种思路而进行的，希望能对中国医疗事故处理方式的完善起到积极的作用。
注释:
① 王利明主编：《中国民法案例与学理研究》（侵权行为篇），法律出版社2003版，第209页。
② 《医疗事故处理办法》第三条。
③ 王利明、杨立新著《侵权行为法》法律出版社1996年12月第一版，第60页。
④ 王利明、杨立新著《侵权行为法》法律出版社1996年12月第一版，第35页。
⑤ 王泽鉴著：《侵权行为法》（1），中国政法大学出版社2001年出版，第15页。
⑥ 王利明著：《侵权行为法归责原则研究》，中国政法大学出版社1992年版，第86页。
⑦ 徐卫东、杨勤活、王剑钊著：《保险法》，吉林人民出版社1996年版，第328页。
⑧ 种明钊主编：《社会保障法律制度研究》，法律出版社2000年版，第95页。
⑨ 霍斯顿、钱伯斯著：《萨尔门德和霍斯顿论侵权法》1981年伦敦版，第25页，转引至李仁玉著：《比较侵权法》，北京大学出版社1996年版，第303页。
⑩ 郭丽军著：《论医疗责任保险的发展》，《保险研究》2002年第10期 出处:无出处
