公安局取消居留资格决定书

公( )取字[ ]第 号
  违法行为人___________  性别___________  出生日期 ______________________
  
  国籍/地区___________  证件名称及号码_________________________________
  于 ___________年________月________日持_______________________________________________ 签证入境。
  
  因_______________________________________________________，根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第十六条规定，决定取消其境内居留资格，限于______年______月______日前离境。
（公安机关印章）  
____年____月____日

  违法行为人（签名）：____
   ______年______月______日
  一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。