行政赔偿申请书（一）

行政赔偿申请书（一）
  申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地（法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户，写明其字号、业主姓名等）。]
  法定代理人（或近亲属）……[姓名、性别（与申请人关系）、年龄、工作单位、住所或常住地。]
  委托代理人……（律师只写姓名、工作单位和职务。）
  被申请机关：_______________________________________________
  申请事项：_________________________________________________________________________
  申请事由：_________________________________________________________________________  
  此致
____________（赔偿义务机关名称）
申请人：__________
____年____月____日
  附：1．书证______________份
   2．物证______________份
   3．证人证言__________份
   4．证人姓名：_________
   工作单位：_________
   住址：_____________