第三人侵权情况下的工伤认定和工伤保险待遇支付

正在更新加载主题内容的条文数据，请您耐心等候一下....

第三人侵权情况下的工伤认定和工伤保险待遇支付

【最高人民法院司法解释】
第八条
职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。
职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。
职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。
——《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》（2014年6月18日，法释〔2014〕9号）

【最高人民法院答复】
新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院：
你院《关于因第三人造成工伤死亡的亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的请示报告》收悉。经研究，答复如下：
原则同意你院审判委员会的倾向性意见。即根据《中华人民共和国安全生产法》第48条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第12条的规定，因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第37条的规定向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。
此复。
——《最高人民法院关于因第三人造成工伤死亡的亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》（2006年12月28日，〔2006〕行他字第12号）

【链接：最高人民法院法官著述】
《工伤保险司法解释》第8条适用时需要注意的几个问题
一是地方性规定的废止和修订。虽然《社会保险法》和《解释》及《规定》在实体上和程序上承认了“双赔”模式，但是，之前有些地方性法规、规章以及其他规范性文件做出“补差”规定。《立法法》第79条规定，法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章。第87条规定，法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章存在下位法违反上位法规定的，由有关机关依照本法第88条规定的权限予以改变或者撤销。依据《立法法》的上述规定，有些地方性法规、规章以及其他规范性文件关于“补差”的规定应当由有关机关予以改变或者撤销。《最高人民法院关于审理行政案件适用法律规范问题的座谈会纪要》规定，下位法的规定不符合上位法的，人民法院原则上应当适用上位法。依据这一规定，人民法院审理相关行政案件中应当适用《社会保险法》和《解释》及《规定》的相关规定。
二是受伤职工与第三人达成和解协议的处理。在实践中，因第三方侵权导致的工伤事故，受伤职工与侵权的第三人达成和解协议，受伤职工放弃对第三方的求偿权，却向工伤保险部门申请工伤认定。对于这种情况，我们认为，在“有限的双赔模式”下，除“医疗费用”外，受伤职工与侵权的第三人达成民事和解协议处理的是民事侵权纠纷，并不妨碍工伤认定程序的处理。但是，对于“医疗费用”，如在工伤补偿之前，受伤职工放弃对第三方的求偿权，那么在其放弃的范围内，工伤保险基金不应给予补偿，如已补偿，有权追回。也就是说，在工伤保险基金支付医疗费用之后，因工伤职工的求偿权已经发生转移，工伤保险基金在其补偿范围内拥有代位求偿权，受伤职工无权放弃“医疗费用”的求偿权。那么，这种情况下工伤职工与侵权的第三人无权就“医疗费用”部分达成和解协议，即使达成亦属无效。
三是超过工伤保险标准的医疗费用的处理。《工伤保险条例》与《解释》分别对工伤赔偿与民事侵权赔偿的项目和金额标准作了规定，比较两者即可知工伤保险的赔偿金额远低于民事侵权的赔偿金额，特别是医疗费。《工伤保险条例》与《解释》均规定了受害者可以获得此项赔偿，《解释》第19条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。”在实践中，一般认为只要是医疗机构出具了上述相关凭证，即认为工伤劳动者所支出的医疗费用是必要和合理的，侵权人应当承担赔偿责任。而《工伤保险条例》规定，除情况紧急，治疗工伤应当“在签订服务协议的医疗机构就医”，而且治疗工伤所需费用须“符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的”才能支付。对于受伤职工被医院收取了超过标准的医疗费，该由第三人承担，还是由受伤职工承担？《社会保险法》和《工伤保险条例》未予规定。我们认为，依据《社会保险法》第42条规定，所有医疗费用（包括超过工伤保险待遇标准的部分）应当由第三人承担，即使工伤保险基金在工伤待遇范围的医疗费用先行支付，也应对第三人予以追偿。但是，如第三人没有完全能力支付医疗费用的，应当先行支付受伤职工超过标准的医疗费，属于工伤待遇范围的医疗费用由工伤保险基金先行支付并负责对第三人进行追偿；如第三人完全没有能力支付医疗费用的，那么，受伤职工只能获得工伤保险基金支付的工伤保险待遇范围的医疗费用。
四是程序的合并。因第三人侵权造成工伤而导致工伤保险待遇和民事侵权赔偿发生竞合，在实体上实现“有限双赔”，而在程序上为了更好地查清事实，实现民事救济程序和行政程序及之后的行政诉讼程序无缝衔接，充分有效地保护工伤职工的合法权益，可以参照《若干解释》第61条规定“一并审理”。该条规定：“被告对平等主体之间民事争议所作的裁决违法，民事争议当事人要求人民法院一并解决相关民事争议的，人民法院可以一并审理。”在条件成熟时，甚至可以考虑行政附带民事诉讼或者反过来民事附带行政诉讼，真正实现“有限双赔”程序的无缝衔接。

【相关专题：交通事故与工伤赔偿 (74/63)】

——江必新主编、最高人民法院行政审判庭编：《行政执法与行政审判》总第65集，中国法制出版社2014年版，第29～30页。

关于职工因第三人侵权受到伤害，如何处理第三人侵权赔偿责任和工伤保险待遇支付的关系，争议较大。因第三人侵权导致职工工伤的，根据《侵权责任法》和《社会保险法》的规定，职工既可以向侵权的第三人要求民事侵权赔偿，也可以向工伤保险基金要求享受工伤保险待遇，从而出现民事侵权责任和工伤保险责任如何处理的问题。对于这两种法律关系如何处理存在不同意见。第一种意见主张单赔，认为受伤害的职工只能在民事侵权赔偿和工伤保险待遇中选择一项，如果享受了工伤保险待遇，工伤保险基金就取得了对第三人的代位追偿权；如果工伤职工追究第三人民事赔偿责任的，不能再享受工伤保险待遇。第二种意见主张补差，应当实行工伤保险与第三人侵权赔偿相结合，由工伤保险基金先行支付，民事侵权赔偿超出工伤保险待遇的部分，归工伤职工所有。第三种意见主张双赔，根据《社会保险法》第42条规定，除工伤医疗费用外，工伤职工可以同时享受工伤保险待遇和获得民事侵权赔偿，也就是一般所说的“双赔”或者“一补一赔”，主要理由如下：
1.理论上，工伤职工可以同时主张工伤保险待遇和请求民事侵权赔偿。一是工伤保险与民事侵权赔偿性质不同。工伤保险待遇属于公法领域的补偿，人身损害赔偿则属于私法领域的赔偿，二者不能混用，也不能相互替代。二是工伤保险金是用人单位而不是侵权的第三人缴纳的，那么用人单位以外的第三人承担民事责任不能免除接受用人单位工伤保险金的工伤保险基金支付受伤职工工伤保险待遇的法定义务，否则工伤保险基金便拥有了“享受权利而不承担义务”的特权。
2.法律规定上，除工伤医疗费用外，法律不禁止工伤职工享受工伤保险待遇后再获得民事赔偿。《社会保险法》《工伤保险条例》明确规定了构成工伤应享受相关待遇，没有规定第三人侵权工伤应当扣减第三人赔偿部分，也没有规定工伤基金或用人单位追偿权（除工伤医疗费用）。现行法律和行政法规没有明确规定受伤职工只能得到一份赔偿或者补偿，司法解释限制受伤职工只能得到一份赔偿，甚至只能先请求民事侵权赔偿的做法缺乏法律依据。
3.程序上，设计民事侵权赔偿与工伤保险待遇双向就高补差的程序过于复杂，缺乏操作性，难以切实保障职工权益。极易导致工伤职工一方面因侵权赔偿不能及时到位，另一方面又因民事先行而不能享受工伤保险待遇的两难境地。
现实情况中，由工伤职工向侵权第三人主张民事赔偿责任存在相当多的问题。一是在实践中，侵权人具有完全赔偿能力的并不多。即使法院判决侵权人支付赔偿金，也难以执行到位。从实际情况来看，侵权人的赔偿往往不足以弥补受害人的实际损失。二是工伤职工打民事官司要花费很大的人力和金钱成本。如果把打官司的成本除去，受到工伤的职工即使打赢官司，所获得的利益是有限的。三是民事诉讼实行的是“谁主张谁举证”，工伤职工存在举证不能而无法获得民事赔偿的巨大风险。
上述三种观点均有一定的合理性，上述三种模式在其他国家也都有所体现。《社会保险法》制定时，这个问题也存在较大分歧。《社会保险法》第42条规定，“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。鉴于这一问题争议较大且属于立法权限，本着不突破司法权、不逾越基本法理的原则，从最大限度保护职工合法权益出发，《工伤保险司法解释》第8条明确：一是职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。二是职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。三是职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。上述规定，充分保障了工伤职工取得工伤保险待遇的权利。

【相关专题：交通事故与工伤赔偿 (74/63)】

——江必新主编、最高人民法院行政审判庭编：《行政执法与行政审判》总第63集，中国法制出版社2014年版，第10～11页。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》）第12条第2款规定：“因用人单位以外的第三人侵权造成职工人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。”《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（二）》第6条规定：“职工因为工伤、职业病，请求用人单位依法承担给予工伤保险待遇的争议，经劳动争议仲裁委员会仲裁后，当事人依法起诉的，人民法院应予受理。”最高人民法院有关负责人就《人身损害赔偿解释》答记者问时阐述：“如果职工受工伤是第三人的侵权行为造成，因此，不能免除第三人民事赔偿责任。例如，职工因公出差遭遇交通事故，工伤职工虽然享有工伤保险待遇，但对交通肇事者负有责任的第三人仍应承担民事赔偿责任。”根据上述规定和有关负责人的解答，因第三人侵权行为导致工伤的，受害人有可能得到双份赔偿。也就是说，最高人民法院的司法解释认可受害人获得双份赔偿的原则。

【相关专题：交通事故与工伤赔偿 (74/63)】

人民法院在审理工伤保险行政案件中，需适用〔2006〕行他字第12号答复及相关司法解释时，应当注意以下三个问题：
1．《人身损害赔偿解释》施行以前，因用人单位以外的第三人造成职工工伤的有关赔偿问题，应当优先适用地方性法规或地方政府规章。
2．除《工伤保险条例》规定的几种不得认定或视同工伤的情形外，对工伤职工不能因其有过错而减少其工伤补偿金。工伤赔偿采取的是无过错责任，也就是说，无论受害人有无过错，只要因工伤造成损失，就应按照该损失的情况，依据有关规定的标准予以补偿。
3．〔2006〕行他字第12号答复及相关司法解释适用于因用人单位以外的第三人造成职工工伤的所有行政案件。用人单位以外的第三人侵权损害，最典型的就是交通事故。《道路交通安全法》亦明确规定，人民法院应当支持当事人的合法请求。但是，用人单位以外的第三人侵权损害，并非仅指交通事故这一类情况，亦包括其他情况，如某单位保安在维持商场秩序中被第三人打伤等情况。凡是属于用人单位以外的第三人侵权损害的工伤保险行政案件，均可以适用〔2006〕行他字第12号答复及相关的司法解释。
——蔡小雪：《因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后还可以获得工伤保险补偿》，载万鄂湘、张军主编，最高人民法院《最新法律文件解读丛书》编辑委员会编：《最新执行与司法程序法律文件解读》总第4辑，人民法院出版社2007年版，第205～206页。

《最高人民法院司法观点集成(新编版)·行政及国家赔偿卷III》 第1249页 观点编号786