法艺花园

标题: 急急急！十月已到，患者有权复印的病历材料的范围是？ [打印本页]

作者: 班华斌律师 时间: 2018-10-9 09:44
标题: 急急急！十月已到，患者有权复印的病历材料的范围是？
急急急！十月已到，患者有权复印的病历材料的范围是？
原创：医法汇团队
来源微信公众号：医法汇

2018年8月31日《条例》公布后，司法部、卫生健康委的负责人对《条例》进行了详解，负责人在回答记者提问时明确答复“《条例》规定，患者有权查阅、复制全部病历资料”。
2018年10月1日起，《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称《条例》）开始施行，其中备受关注的关于患者复印病历材料的新规定也开始付诸于实践。病历在医疗损害责任纠纷案件中，可谓是”证据之王“，其在诉讼中的重要性不言而喻。但医疗机构该如何将《条例》的规定落实到位，病历材料的复印范围该如何界定，仍是目前在各医疗机构管理层中存在分歧的地方。随着新《条例》的实施，医法汇也陆续接到医院管理人员的咨询，询问患者查阅、复制病历中的相关问题，今天医法汇仅以此文，将新《条例》实施背景下患者要求查阅、复制病历材料的相关问题进行具体介绍，也欢迎医疗机构管理人员在文末留言说出您的理解与困惑。
01
关于医疗机构应当提供的病历材料的范围及溯及力问题
《条例》第16条明确规定：“患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。”因此关于该问题的答案，正如文章开头所示：患者有权复印全部病历材料。
此时医疗机构的管理人员会有些疑问：有些医政管理人员提出，根据“法不溯及既往”的原则，新《条例》所规定的复制全部病历，只能适用于新《条例》实施后住院的患者。那么2018年10月1日之前生成的病历材料究竟该不该依照该规定全部提供？
答案是肯定的，新《条例》正式施行后患者要求查阅、复制病历材料均应当适用新《条例》的规定，即2018年10月1日之前生成的病历材料也要依照该规定全部提供。关于“法不溯及既往”原则的适用，法谚云：实体从旧，程序从新。最高人民法院早在2004年《关于审理行政案件适用法律规范问题的座谈会纪要》中就明确指出“行政相对人的行为发生在新法施行以前，具体行政行为作出在新法施行以后，人民法院审查具体行政行为的合法性时，实体问题适用旧法规定，程序问题适用新法规定“。如何查阅、复制病历以及查阅、复制的具体范围是程序问题，而不是实体问题，因此不能以这一原则来对抗新《条例》的规定的具体适用。
02
国务院卫生主管部门对病历是如何规定的呢？
2013年11月20日，国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局发布《医疗机构病历管理规定》，该《规定》第二条明确规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
第九条又进一步规定：住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
据此，有人提出病历和病案不是同一概念，范围不同，上述规定的病历排序中没出现“死亡病例讨论记录”，该记录应当排除在“国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”之外，患方对该记录不享有查阅、复制的权利。但笔者不以为然，理由如下：
首先，病案和病历当然是有所区别的，广义的病历包括病案。一般病历指住院病历，是正在运行的、还没有归档的病案。病人在医院所有的病历最终归档到医院的病案科室，并按规定年限保存。病历经过整理加工、装订成册时，就称为病案。《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条明确规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。同时该《规定》第五条又规定，医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。因此实践中，患者查阅、复制病历资料大多都是在医疗机构病案科室完成的。
其次，《病历书写与基本规范》第二十二条、《中医病历书写与基本规范》第二十三条均明确规定，病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况（及证候演变情况）、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录（含会诊意见）、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录等23项，死亡病例讨论记录只是病程记录中的一个小项而已！
笔者认为，作为医疗机构的医政管理人员，其对法律的正确理解与应用，是医疗机构完善各项管理制度的重要前提与保证，因此，关于施行新《条例》的具体操作问题，期待更多的医政管理人员来进行沟通与交流，从医院管理层面共同探讨法律风险防范的问题。
03
医疗机构应当提供的病历材料具体包括哪些？
应当以国务院卫生主管部门规定的为准。在新《条例》实施前，根据《医疗事故处理条例》第10条、第16条之规定，病历材料分为主观病历材料和客观病历材料，其中客观病历材料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历材料，这些客观病历材料患者可以要求复印或复制；主观病历材料包括死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录，而这些主观的病历材料患者只能要求封存，并不能复印。2018年10月1日之后，病历材料不再区分主、客观，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

04
那么紧接着就又出现了一个问题：病历中有很多内容都是无法即时完成的，比如死亡病例讨论记录，若患者要求查阅、复制全部病历材料时，仍有部分病历未完成该如何处理？
《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》均有明确规定，病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。关于病历材料的复印问题，可以参照该规定，先对已完成的部分病历先行查阅、复制，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行查阅、复制。同时《病历书写与基本规范》《中医病历书写与基本规范》又明确规定了各部分病历的完成时限（详见附表），新《条例》实施后，医疗机构更应当严格按照医疗卫生法律法规的规定，按时完成病历材料的书写，否则可能将自己置于纠纷处理中的不利地位。

综上所述，今后医疗机构提供病历材料的标准只有一个，即“全部”，既不区分患者情况，也不区分病历材料生成时间，更不区分主、客观病历，所有病历均应无条件的提供给患者。目前新《条例》已经施行，但众多医疗机构仍未做好充足准备，很多医疗机构还存在观望或者侥幸心理，很多临床医生对此也不以为然，依然我行我素，甚至对医院内部医政管理人员严格执行新《条例》的规定颇有微词，造成医院内部的医政管理人员与临床医生之间产生一定分歧。笔者认为，新《条例》第一条即开宗明义的规定“为了预防和妥善处理医疗纠纷”，《条例》的宗旨之一就是“预防”医疗纠纷的发生，病历材料作为医疗纠纷中最重要的证据，将病历材料全部提供给患者，就免去了患者因病历材料提供不全而心生猜疑，就有可能避免医疗纠纷的发生，该规定完全符合《条例》旨在预防医疗纠纷的初衷。而在此种背景下，医疗机构更应该注重病历书写的规范，加强对临床医生的培训，提高医务人员的法律风险意识，根据《条例》及时调整医院内部的规定与章程，及早适应法律法规的变化。

欢迎光临法艺花园 (https://www.llgarden.com/)