突发心脏病是否应获得意外伤害保险理赔

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作者：薛灵
                                     　　原告：柴某（死者贾先生之母）、刘某（死者贾先生之妻）、贾某（死者贾先生之子）
　　被告：某财产保险股份有限公司中心支公司
　　案由：保险合同纠纷。
　　原告诉称，自己的亲人死者贾先生，于2008年6月12日在郑州市某乡农村信用社办贷款时，银行职员告知其贷款必须买保险，贾先生购买了该财产保险股份有限公司河南分公司的意外伤害险两份，每份金额50，000元。于2009年6月8日，贾先生在其单位值夜班，6月9日上午9点左右有人在值班休息室发现其摔倒在地板上，随即拨打120，救护车赶到抢救时，人已死亡，诊断是摔倒导致猝死。贾先生尸体火化后，在整理其物品时，发现了上述保单，随即向上述某财产保险股份有限公司河南分公司报了案。2009年6月23日，原告到被告处递交理赔资料，2009年8月30日，被告拒赔。故原告起诉，请求依法判令被告赔付原告100，000元保险金。
　　被告辩称，该保险为意外伤害保险，即须是外来的、非本意的、突发的、非疾病的伤害事件。贾先生的死亡是心源性疾病突发死亡，从意外伤害四个字的文义上，通常的理解不包括来自内部的这种疾病原因所导致的死亡。且在其火化前原告没有告知保险公司进行尸检。死者贾先生投保时隐瞒非信用社员工身份，可拒赔。故请求驳回原告的诉讼请求。
　　经法院审理查明：2008年6月12日，贾先生在上述信用社购买被告保险，被告为其出具《综合意外保障说明(客户联) 》一份，号码为0805010。上载明：“被保险人姓名；被保险人身份证号；保险金额：意外伤害保险金额人民币伍万（50000）元、意外伤害医疗保险金额人民币叁仟（3000）元；保险费/份：人民币壹佰元整；保险期限：壹年(自投保之日起七日后生效)；投保份数：贰份，保费合计：人民币贰佰元；投保日期：2008年6月12日。未尽事宜以团体意外伤害保险条款及附加短期团体意外伤害医疗保险条款为准”。2008年6月20日，被告为上述信用社出具发票，载明：付款人郑州市某乡农村信用社；承保险种为团体意外伤害保险，保险费金额壹仟伍佰元整。同日被告为该信用社出具《短期健康保险和意外伤害保险、团体意外伤害保险单》保单，其主要内容为：投保单位名称，缴费方式，保险期限，投保人数，险种(代码)/保障计划，保险期限，保费，缴费次数，保险金额等。后附包括死者贾先生等11人身份证号及保费清单。该《财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》第二条保险对象规定：一、被保险人：凡年满十六周岁至六十五周岁，身体健康、能正常工作的机关、团体、企业、事业单位的在职员工，均可成为本合同的被保险人。第三条保险责任规定，在本合同保险期间，本公司承担下列保险责任：(一)意外伤害身故保险金：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，本公司按其保险金额给付“意外伤害身故保险金”，对该被保险人保险责任终止。第四条责任免除规定：因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾的，本公司不负给付保险责任：(一)投保人、受益人故意杀害、伤害被保险人的；(二)被保险人犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；(三)被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；(四)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；(五)被保险人流产、分娩；(六)被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；(七)被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；(八)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；(九) 被保险人患有艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病毒（HIV阳性）期间；(十)战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；(十一)核爆炸、核辐射或者核污染。发生上述情形，被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并按日退还该被保险人的未满期净保费(经过日数不足一日按一日计算)。第十六条释义规定：被保险人指本合同所附被保险人名册中所载人员。意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
　　2009年6月8日，贾先生在其单位值夜班，6月9日上午9点左右在值班休息室被发现其倒在地板上，已经没有呼吸，随即公司职员拨打120和110。郑州高新技术产业开发区沟赵中心卫生院赶到，诊断为摔倒导致猝死。中国人民解放军第一五三中心医院诊断：患者于20分钟前无明确诱因突然出现呼吸心跳骤停，现场地方医院医生给予现场急救。初步诊断：猝死(心源性)，诊前死亡。2009年6月9日，郑州高新技术产业开发区沟赵中心卫生院为原告出具《居民死亡医学证明书》。2009年6月10日，贾先生尸体火化。后原告刘某得知购买了该保险，向被告报案，到被告处理赔。被告于2009年8月26日作出《理赔不予立案通知书》，认为意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，根据被保险人身故保险金申请人提供的资料，其无法判定被保险人是因意外伤害导致死亡，此次事故不属于保险责任。
　　那么，本案究竟怎样处理，被告某财产保险股份有限公司应不应向原告方赔偿？
　　专家意见：
　　反方意见：　保险公司不应赔偿
　　根据《保险法》和《意外伤害保险条款》的规定，意外伤害保险，是指投保人缴纳一定数额的保险费，保险人承诺于被保险人，在遭遇特定范围内的灾害事故，致身体受到伤害而造成残废或死亡时，给付保险金的行为或合同。按照保险业的常见定义来看，意外伤害指的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。也就是说，要求意外伤害赔偿时，所受到的伤害必须符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”情况。然而，结合本案来看，投保人贾先生死亡的情况就不具备上述规定的内容了。首先，按有关医疗部门诊断，本案贾先生的死亡属于“猝死”。“猝死”通常是由于内在病变引起的死亡。是心脏骤停的一种疾病，因此，贾先生的“猝死”是因病而亡，不符合“外来的”这一条件。其次，原告在死者贾先生尸体火化前没有告知保险公司进行尸检，
　　这样，就没有证据能证明贾先生是由“外来的、突发的、非本意的、非疾病死亡的原因而死亡的。第三，死者贾先生投保时隐瞒了员工身份。按照《团体意外伤害保险条款》规定，年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或劳动的在职员工，机关、企事业单位等团体才可作为投保人，为其在职人员向本公司投保本保险。可是，贾先生隐瞒了自己是个打工的身份。鉴于上述种种理由，保险公司不予对投保方赔偿是有根据的。
　　正方意见：保险公司应向原告方赔偿
　　人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。是以被保险人的生、死、残疾、疾病险事故的保险合同。因此，投保人投这样的合同目的就是为防止突然死、伤的。本案被告辩称被保险人贾先生 “猝死”，是心脑血管死亡，认为意外伤害不包括来自内部的这种疾病原因所导致的死亡，被告不应当承担赔付责任，笔者不敢苟同。因为，被保险人贾先生的死亡应当是突发的、非本意的，这是不容争辩的客观事实。如果不这样认为，那么，哪位人突然死亡是自己的本意？关于是否外来的、非疾病的原因造成被保险人贾先生死亡，因被发现时已经死亡，是先死亡后摔倒，还是先摔倒导致死亡，无证据证明。不论是郑州高新技术产业开发区沟赵中心卫生院的诊断(摔倒导致猝死)，还是中国人民解放军第一五三中心医院诊断 (心源性猝死)，都是就诊医生的主观判断，但倒地与死亡却是客观事实。原告的家庭因此遭受巨大的物质损失和精神痛苦，人身保险就是为集合更大的力量履行拯救灾难和伤病。被告仅仅从字面上理解而拒绝对原告承担保险赔付责任，有悖于人身保险的立法宗旨。被告辩称原告在死者火化前没有告知保险公司进行尸检，原告称其先前并不知道贾先生购买了该保险，购买200元的意外伤害险并非家庭的重大开支，从情理上，原告不知并不为过。被告无证据证明原告没有告知被告是故意隐瞒事实，且原告也没有必要隐瞒贾先生死亡的事实。被告的《团体意外伤害保险条款》中并无该项属于拒赔的约定，第四条责任免除的十一种情形的规定中，也无该情形，故被告辩称理由不能成立。被告辩称死者贾先生投保时隐瞒非信用社员工身份，但未提供相关证据证明其隐瞒非信用社员工身份是故意欺诈行为，且该事项也不是法律强制必须告知的事项，故该辩称理由亦不能成立。
　　贾先生生前购买被告团体意外伤害险两份，并按约交纳了保费，这样原、被告双方存在合法有效的保险合同关系，该保险合同受法律保护。贾先生意外死亡，被告应当依照合同的约定承担保险责任，给付其意外伤害身故保险金。贾先生未指定受益人，故三原告诉请被告赔偿其两份保险金金额共计10万元，合法有据。
　　建议：法律应进一步明确保险公司与投保人的责任
　　上述正反双方所论都有道理。笔者认为，之所以发生人身意外伤残保险理赔种种纠纷或分歧意见，主要一点还是法律规定不明确或者不具体所致。为此，建议进一步完善法律规定。目前应尽快解决司法实践中常见的纠纷问题。比如关于“猝死”的认定和鉴定归属及归责问题就是常见的例子。“猝死”虽然多是因病而亡，但不等于全部都是此种原因，比如，棍棒猛击头部的猝死或突然掉入山沟的猝死等等情况就是例外。所以，直接推定“猝死等同于疾病造成死亡”的话必定会造成当事人一方的伤害或侵权，从而把案子断错。在对“猝死”鉴定程序和要求上，法律也应明确具体。因为这是关系到保险协议能否执行和明确当事人双方责任的重要依据。也就是说，投保人猝死后，投保受益人或者他的亲属应第一时间通知保险人，通知后就算完成了自己的责任。而保险人接到报案后，有立即对猝死者死因进行调查和鉴定的建议权利，同时，有指导和规劝被保险人保护好尸体和接受尸体鉴定的义务。如果由于疾病，或免责条款列举的情况导致死亡，则保险人不负赔偿责任；反之，则保险人需承担赔偿责任。假如对猝死者解剖鉴定的意见受到投保受益人或者他的亲属的阻挠和否定，破坏保险人抗辩权的行使，应对保险人减轻或免除赔偿责任。反过来讲，假如投保受益人或者他的亲属报了案，保险人也出了现场，但由于失职或没尽职责不提死体鉴定或不愿做鉴定，由此造成的责任应由保险人承担。
　　另外，对于尸体先火化后报案的处理，应当具体情况具体对待：因为保险条理的术语都比较生僻、深奥、不宜念读和理解，再加上保险公司招保时不告知或不全告知投保要求，很容易让大众在不理解的情况下糊里糊涂买保险。所以，法律应要求保险公司尽责宣传到位，即便真的出现了尸体先火化后报案的情况，法律应给予合理赔偿。
作者单位：河南省郑州市高新区人民法院