取消居留资格决定书

1．本人被授权报检。
2．上列填写内容正确属实，货物无伪造或冒用他人的厂名、标志、认证标志，并承担货物质量责任。
签名：  
1．本人被授权报检。
2．上列填写内容正确属实，货物无伪造或冒用他人的厂名、标志、认证标志，并承担货物质量责任。
签名：
公（ ）取字[ ]第 号
案 由：_____________________________________________________________________________________
违法行为人：____________________性别：__________出生日期：____________________________________
国籍/地区：____________________证件名称及号码：_______________________________________________
签证种类及号码：______________________________________________________________________________
入境时间：____________________________________________________________________________________
要求离境时间：________________________________________________________________________________
办案单位：____________________________________________________________________________________
承办人：______________________________________________________________________________________
批准人：______________________________________________________________________________________
填发人：______________________________________________________________________________________
填发日期：____________________________________________________________________________________


存根

_________公（ ）取字[ ]第 号
违法行为人：____________________性别：__________出生日期：____________________________________
国籍/地区：____________________证件名称及号码：_______________________________________________
于__________年__________月__________日持________________________________________签证入境。
因________________________________________________________________________，根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第十六条规定，决定取消其境内居留资格，限于__________年__________月__________日前离境。


（公安机关印章）_________
年 月 日
违法行为人（签名）：_____
年 月 日

一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。