行政复议调解书

（行政复议机关全称）
行政复议调解书
×公复调字[ ] 号
申请人：
住所：（联系地址）
联系电话：
委托代理人： （姓名） 联系电话：
被申请人：（名称）
住所：（联系地址）
法定代表人或者主要负责人： （姓名） 职务：
委托代理人： （姓名） 联系电话：
申请人对被申请人 （具体行政行为）
不服，于 年 月 日向本机关申请行政复议，本机关已依法受理。
申请人请求：（申请人提出的请求内容和理由）
经审理查明： （审查认定的事实和理由）
。
根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条的规定，本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议： （协议的
具体内容）
。
本调解书经当事人签字，即具有法律效力。
申请人：（签字、捺指印或者盖章） 被申请人：（印章）
年 月 日 年 月 日
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
一式四份，申请人、被申请人各一份，一份附卷，一份存根。