医保基金追偿问题研究

来源：人民法院报第七版  作者：吕伟东 张华                                                         我国社会保险法第三十条第二款规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。该条款的立法本意在于维护公民的社会保险合法权益，保证受到损害的参保人员能够获得及时的医疗救治。但在司法实务中，许多涉及人身损害赔偿的侵权诉讼，如机动车交通事故责任纠纷、医疗损害责任纠纷、健康权纠纷、生命权纠纷等，受害人（原告）的部分医疗费已经由医保基金支付，却又向侵权人（被告）全额追索医疗费。
　　对此，主要存在两种意见：一种意见认为，受害人所发生的医疗费是否由医保基金垫付，是受害人与医保基金之间的医疗保险关系，与受害人和侵权人之间的损害赔偿法律关系并无关联，侵权人的赔偿责任不能因为医保基金的垫付而减轻，医保基金垫付的费用仍应作为受害人的损失。但在实务中，受害人在获得赔偿后，往往不主动归还医保基金垫付的费用，有双重获益之虞。另一种意见认为，医保基金垫付的费用只能由医保经办机构向侵权人追偿，受害人不能对这部分费用主张权利，这部分费用不属受害人的损失。但从司法实践来看，医保经办机构在垫付费用后，出于难以知晓侵权人等原因，很少向侵权人行使追偿权，侵权人反而会因此获益。这两种意见虽然都有一定的道理，但都不能及时堵住医保基金流失的漏洞。
　　医保基金是全体参保人员的共同财产，是百姓的“救命钱”，它在保障公众健康、维护社会和谐稳定等方面发挥着不可替代的作用。法院应当对案件审理中发现的、可能导致医保基金流失的问题及时研究对策，以使医保经办机构能够以较小的成本，有效地行使追偿权。
　　一、医保经办机构参加诉讼的合理性分析
　　社会保险法虽然规定了医保基金在垫付费用后，有权向侵权人追偿，但并未规定具体如何追偿。笔者认为，在受害人已经向侵权人提起侵权诉讼的情况下，医保经办机构只有参加到诉讼中，才能及时、有效地行使追偿权。原因有二：
　　其一，医保经办机构直接向侵权人追偿存在现实障碍。医保经办机构往往并不知道侵权人的具体情况，即使知道侵权人的具体情况，如果受害人与侵权人在赔偿事项、赔偿责任上存在争议，也难以直接追偿。例如，受害人认为侵权人应承担全部责任，侵权人认为自己不应承担责任，或者只应承担部分责任，医保经办机构可追偿的数额就存在争议。因此，在侵权人的责任比例尚未确定且存在争议的前提下，仅凭医保经办机构难以解决。
　　其二，医保经办机构若在受害人与侵权人的侵权诉讼之后，才行使追偿权，那么根据民事诉讼法，原告起诉后，法院在七天内决定是否立案，在立案后，还要向被告送达起诉状、传票、证据等诉讼资料，还需要给被告一定的答辩期和举证期限，并依法传唤被告。判决后，如果被告不愿自动履行，又会面临着申请执行的问题。这种情况下，虽然侵权人的责任比例已经确定，但因又重新启动了一个诉讼程序，无形中增加了追偿的时间成本，也增添了讼累。
　　因此，医保经办机构直接参加到诉讼中行使追偿权，而无需重新启动一个诉讼程序，在确定侵权人责任比例的同时，确定医保基金可以追偿的医疗费数额，既可节省司法资源，又是追回医保基金最经济、最有效率的方法。
　　二、医保经办机构参加诉讼的可行性分析
　　1.作为有独立请求权的第三人参加诉讼。如果受害人向侵权人主张的费用中，包含医保基金垫付的费用，实际是将本应由医保基金追偿的医疗费作为了自己的损失，侵犯了全体缴费用户对医保基金享有的权利。法院应当将案件的诉讼情况及时通知医保经办机构，医保经办机构可以将本诉的原、被告作为被告提起诉讼，以有独立请求权第三人的身份参加到本诉进行中，主张由医保基金垫付的费用应由侵权人归还医保基金，而不应支付给受害人。至于具体可追偿的数额，则需要先确定侵权人的责任比例，再按责任比例确定侵权人应支付给医保基金的数额。
　　医保经办机构参加诉讼时，侵权人的责任尚未确定，可追偿的数额也不确定，可允许医保经办机构缓交诉讼费，待可追偿的数额确定后，再确定应缴纳的诉讼费。
　　2.作为无独立请求权的第三人参加诉讼。如果受害人起诉时所主张的费用中，并未包含医保基金垫付的费用，那么医保经办机构也可以参加到本诉中来，其诉讼地位即无独立请求权的第三人。原因在于，虽然医保基金对双方争议的诉讼标的没有独立请求权，但医保基金与受害人之间的医疗保险法律关系，与受害人和侵权人之间的损害赔偿法律关系存在牵连，因为这种牵连性，使得医保经办机构与本诉结果可能存在法律上的利害关系。如果认定侵权人承担全部责任，那么医保基金垫付的费用可全额追偿；如果侵权人只承担部分责任，那么医保基金已垫付的费用中，有可能部分属于侵权人应承担的，部分属于医保基金应当承担的，部分属于受害人应自负的，具体的数额只有在诉讼中明确了侵权人的责任范围后才能一并确定。医保经办机构参加诉讼，在一定意义上与受害人有共同一致的利益，其追偿权的实现程度取决于受害人的胜诉程度。
　　（作者单位：浙江省宁波市中级人民法院）