申请人名称 | 类型 | ||||||||||
受害人姓名 | 性别 | 出生日期 | |||||||||
身份证号码 | 职 业 | ||||||||||
住址 | 联系电话 | ||||||||||
申请救助类型(请选择其中一项) | □垫付抢救费 □垫付丧葬费 | ||||||||||
本栏由医疗机构填写 | 受害人伤情及抢救简况(详情可另附) | 抢救前诊断结果 | 抢救后诊断结果 | ||||||||
抢救时间 | 年 月 日 时开始 | 计 小时 | |||||||||
年 月 日 时结束 | |||||||||||
费用相关情况 | 费用构成 | 已付费用情况 | |||||||||
当事人预付 | 交强险垫付 | ||||||||||
¥ 元 | ¥ 元 | ||||||||||
申请垫付的金额 | 合计人民币¥ 元(详见费用清单) | ||||||||||
大写: | |||||||||||
收款帐号 | 开户行 | ||||||||||
帐号 |
此栏由丧葬费申请人填写 | 按当地丧葬费有关标准计 | 费用构成: | 已付费用情况 | |||||
当事人预付 | 交强险垫付 | |||||||
¥ 元 | ¥ 元 | |||||||
申请垫付的金额 | 合计人民币¥ 元 | |||||||
大写: | ||||||||
收款帐号 | 开户名称 | |||||||
开户行 | ||||||||
帐号 | ||||||||
本栏目由申请人填表写 | 特别声明: | |||||||
我已经阅读本表的填写说明,清楚申请江西省内道路交通事故社会救助基金垫付的条件。 | ||||||||
我声明:作为道路交通事故社会救助基金垫付申请人,如有提供虚假费用资料骗取救助基金垫付的,我承担由此产生的法律责任。 | ||||||||
签名(公章): 年 月 日 | ||||||||
由道路交通事故处理交警部门填写 | 事故基本事实及人员、车辆保险调查情况: | |||||||
经办民警: 年 月 日 | ||||||||
道路交通事故处理交警大队意见: | ||||||||
签名: (公 章) 年 月 日 | ||||||||
同级卫生行政主管部门抢救费用初审意见 | ||||||||
签名(公章) 年 月日 | ||||||||
救助基金管理机构垫付意见: | ||||||||
签名(公章) 年 月日 |
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