一、传统因果关系之「全有或全无」原则
传统因果关系理论，仅判断因果关系是否存在，而不论因果关系是否「可能」存在，亦即传统因果关系之判断，仅有「有」或「无」因果关系之问题，而无「一定比例」因果关系存在之问题。在一般案件，适用上固无重大疑问，但在存活机会丧失之案例，则因被害人仅有「一定比例」的存活机会，致使因果关系的问题，成为争论的焦点。
（一）原则之适用
在医疗过失案件，被害人因医师过失，迟延治疗或诊断错误，导致患者丧失在诊疗时可能拥有低于51％的生存机会，嗣后死亡时，其家属向医师请求损害赔偿，因患者之存活机会低于51％，原告经常无法举证证明，被告医师之医疗行为与被害人死亡之间，具有事实上因果关系存在，因而无法请求损害赔偿。盖依据民事举证责任规定，原告的举证需达到可合理推知被告加害事实确属存在之程度。美国法称呼此项举证程度为more likely than not，英国法称为preponderance of evidence。其意义为，原告在民事责任的成立要件上，必须证明被告之不法行为「甚为可能」导致原告损害。以百分比言之，原告必须证明被告行为引发原告损害的可能性超过51％，亦即被告不法行为引发损害的可能性高于未引发损害的可能性。若原告得以证明被告之不法行为导致原告损害发生的可能性超过51％，纵使被告未导致原告损害的可能性尚有49％，法院仍应认为因果关系成立，被告应对原告之损害负全部赔偿责任。反之，若原告证明被告行为引发损害发生的可能性仅为49％（或50％），法院将认为因果关系全部不存在，被告即无须对原告损害负责，此即因果关系的「全有或全无」原则以及传统举证责任之法则。
在医疗过失案件，若被害人于医师诊疗时期，仅有40％的存活机会，纵使医师尽其应尽之注意义务，对被害人予以治疗，被害人仍有60％的死亡机会。因而在被害人于医疗后死亡时，被告均可主张其纵有过失行为，但引发被害人死亡的可能性仅为40％，低于51％，亦即被害人因病死亡的机率，高于被害人因被告不法行为而死亡之机率，从而被告无须负担任何损害赔偿。盖因果关系既不成立，即无成立损害赔偿责任之可言。
换言之，当患者在医师诊疗之前的存活机会低于50％时，纵使医师治疗行为具有重大过失，原告亦无请求赔偿之机会。例如，罹患癌症之被害人有35％的存活机会，因医师误诊而使存活机会降低为20％或零时，依据传统因果关系理论，原告并无请求权。反之，若被害人的存活机会为80％，而医师的过失行为降低该存活机会为20％或甚至60％时，原告均有请求赔偿之机会，因被告之行为引起被害人损害的可能性大于不引起损害的可能性。换言之，重要的不是被害人生存机会的降低比例，而是既存条件（原有疾病）减少被害人的生存机会（如本案为20％）是否超过被告行为减少被害人的生存机会。在本案，若医师不法行为后，被害人之生存机会降低为70％，则医师不法行为降低生存机会的比例为10％（80％-70%），而原本疾病减少被害人的生存机会为20％（100％-80％），前者少于后者，前者比后者「比较不可能」引发生存机会之丧失，因而原告无法请求赔偿。反之，若医师不法行为后，被害人之生存机会降低为55％时，则医师不法行为降低生存机会的比例为25％（80％-55%），大于原本疾病减少被害人的生存机会20％，因而医师不法行为「比较可能」引起损害发生，从而应负赔偿责任。
在美国Jones v. Owing乙案，法院即采取因果关系「全有或全无」原则。该案被害人于二次X光照射后，发现左肺上部不正常，影像摄影师建议医师应追踪检查，但被告医师因未注意该检查报告的严重性，而未采取任何医疗行为，结果该病患因肺癌死亡。在X光检查时，该病患之存活比率仅为20％-25％。换言之，纵使病患获得及时妥适的治疗，仍只有低于50％的存活机会。法院依据传统因果关系理论，认为原告必须证明医师之过失，确实引起损害或死亡，否则不得请求损害赔偿。
此外，在美国Cooper v. Sisters of Charity乙案，被害人因车祸头颅破裂，原告主张被告医师因过失对于死者未尽诊断与治疗之义务。原告之专家证人认为，其无法确定介入医疗行为后，被害人可能存活或死亡之机率。另一位专家证人则证称：进行手术后，被害人的存活机会大约为50％。法院因原告无法举证医师过失行为与被害人死亡之间具有因果关系，而判决被告胜诉。该案法院认为：「在医疗过失案件，原告必须证明，被告在可能性上(in probability)，接近地引起死亡之结果。」所谓「可能性」，即为more likely than not，亦即超过50％的可能性。
除上述被告不为作为，可能引发存活机会丧失之案件外，在被告积极作为时，亦可能依据因果关系之「全有或全无」原则，而驳回原告之请求。例如，癌症患者，因被告过失，施行麻醉不当，导致手术时患者死亡。若该患者存活之机会低于50％，纵使因被告过失而死亡，依据传统优势证据法则，被告仍无须负责。
（二）原则之批评
「全有或全无」之因果关系法则，采取「证据优势原则」(preponderance of the evidence)，目的在于当事人之间，公平分配不法行为之危险，亦即妥适分配当事人间之风险承担。传统侵权行为法固遵守因果关系「全有或全无」及证据优势原则，但在损害与不法行为间因果关系不明时，若因果关系可能性足以证明因果关系存在，但事实上因果关系并不存在时，原告将获得过度赔偿。反之，若因果关系可能性不足证明因果关系存在，但事实上因果关系确属存在时，被告将因而赔偿不足。从而被告之赔偿，可能高于或低于其行为引发的实际损害额度。换言之，原告可能获得过度赔偿或赔偿不足；被告应有的赔偿责任与其实际赔偿责任，亦非相称。此种结果，有害于侵权行为法追求的平均正义(corrective justice)。
举例言之，设若被告从事不法行为后，发生100件损害事故。经查该行为是否确实引起其中任何损害发生，无法确知；足以确定者为，该不法行为与每一项损害的因果关系可能性为50％。若每一项损害赔偿之请求案件，原告均因无法举证超过51％的可能性而遭败诉判决，则侵权行为人纵使实际上引发50件损害，仍无庸负担任何损害赔偿责任。被告因而免除不应免除之责任，原告亦因而获得不足赔偿。
反之，若被告不法行为与每一项损害的因果关系可能性为60％。依据传统理论，被告必须对于该不法行为所未引起的40％的案件，负担全部损害赔偿责任。从而被告之责任不当加重，而实际上不具因果关系之40％的原告则获得不当赔偿。
再者，「全有或全无」原则亦不符合侵权行为法的吓阻目的。在病患丧失存活机会之案例，病患无论丧失避免病情恶化的机会或避免将来损害（死亡）发生的机会，均属一种损失。该项损害既使低于50％，仍可能因被告适时诊断治疗而获得治愈的机会。被告既然引起损失，即应负担该项损失之赔偿责任。否则与侵权行为法要求被害人损害转嫁的目的不符，亦无法达成侵权行为法吓阻被告不法行为之目的。
二、实质可能性说或实质因素说
依据「实质可能性说」(Substantial Possibility Test)，法院放弃优势证据法则之要求，而减轻原告对于因果关系之举证程度，只需被告不法行为，具有发生损害的实质可能性，纵使其可能性之比率未逾50％，被告仍应对被害人之所有损害负担全部责任，而非比例责任。此说仅放宽因果关系的举证程度，而未改变因果关系的「全有或全无」赔偿原则。
最早使用「实质可能性说」之案例为Hicks v. United States乙案。该案医师因过失将被害人之大量肠出血，误诊为胃部感染，导致被害人死亡。第一审判决原告败诉，因其未能举证证明医师之过失为被害人死亡之必要条件(but for rule)。上诉法院则判决原告胜诉，谓：「在被告的过失作为或不作为业已有效终止一个人的生存机会时，该机会之大小既因被告之行为而无法确知，即不应由被告之口对该机会之大小表示存疑。设若[被害人]有任何存活的实质可能性，被告竟毁损之，即应对之负责。在不法行为人不许他人接近之场合，要证实事实发生的绝对可能性，殆属难能。在目前案情下，法院不要求原告对于患者及时住院治疗，必将存活之确实性加以证实。」
本案法院对于何谓「实质可能性」并未加以说明。若将「实质可能性」解为超过50％的可能性，则与优势证据法则并无不同。在Kallenberg v. Beth Israel Hosp. 乙案，法院正式将「实质可能性说」应用于病患存活率低于50％可能性之案例。该案医师对于患者第三次脑部动脉瘤出血开出处方药物，可有效降低血压，使患者进行手术。但医师开出处方后，因过失未让患者服药，患者因而于手术前死亡。依据专家证言，未服用该药物，对患者死亡固然具有原因力。但患者若及时诊治并予开刀，其存活之机会仍仅为20％至40％。本案陪审团认为，若死者给予适当医疗，其血压得以有效控制，病情可以获得进展，而有机会进行手术，回复健康。从而本案被告未提供患者服用药物，与被害人死亡之间，有因果关系。
在Hamil v. Bashline乙案，法院则以「实质因素说」(Substantial Factor Test)认为存活机会之丧失，得请求损害赔偿。该案医院因过失无法找到心电图机器，而要求患者至另一私人医师处作心电图检查，患者于该医师诊所因心脏病发而死亡。依据专家证言，若该医院进行适当治疗，患者有75％的存活机会。美国宾州最高法院认为，被告之过失行为无需为死亡发生之唯一原因，始成立损害赔偿责任，只要被告之过失行为系死亡发生之实质因素(substantial factor)，即应成立赔偿责任。亦即当（1）原告已证实，被告过失作为或不作为增加损害之危险；且（2）该增加之危险系损害发生之实质因素，因果关系即已成立。
Hamil乙案之被害人具有75％的存活率，即使依据一般优势证据法则，因果关系仍属成立。因而该案判决虽强调「实质因素」作为因果关系的认定标准，但对于实际案例似无帮助。然而该案的法律见解，却为另一则著名案例所援用，因之发扬光大。在Herskovits v. Group Health Cooperative of Puget Sound乙案，被害人因咳嗽胸部疼痛就医，照射X光后，被告医师未发现肺癌，仅给予咳嗽药物。一年后，被害人始被发现罹患肺癌病情。经查，若被告医师于一年前诊察得知被害人罹患肺癌，其存活五年的机会为39％，但在六个月后始诊察得知肺癌，其存活五年之机会仅为25％，嗣后被害人因肺癌而死亡。
本案多数意见认为，只要医师过失行为增加之危险，属于引发死亡的「实质因素」，因果关系即可确立。在因果关系确立后，被告即应为被害人提早死亡负担全部赔偿责任。关于死者生存机会在一定比例的减少（自39％降为25％），是否可以推论医师未及时诊治病情与被害人死亡间具有因果关系，本案法院采取肯定见解，「盖若为相反之认定，则在被害人存活机会低于50％时，无论过失行为如何令人难以容忍，医师与医院均无庸负担赔偿责任。」
「实质因素说」通常系由专家证人证明被害人一定比例之存活机会丧失，因而成立加害人不法行为与损害之间的因果关系。但美国法院判例发展，并不以一定统计上之存活比例丧失为损害赔偿请求之认定基础。在Mckellips v. St. Francis Hospital, Inc.乙案，被害人为61岁老人，因胸部疼痛被送到急诊室治疗，医师虽知悉病患家族具有心脏疾病病史，但认为被害人病情轻微，而未命其住院治疗。被害人当天晚上心脏病发而死亡。
专家证人证称：「就死者的存活机会而言，若无被告之过失行为，无疑地，死者的存活机会将会大大地增加。至于死者的存活机会是否改变最后的结果，我认为是属于统计可能性的命题，我无法回答。但就增加其存活机会而言，无疑是真实的。」由于该统计上的可能性无法指明，地方法院乃以因果关系无法成立，判决原告败诉。
本案之俄克拉何马州最高法院则认为，只要原告可以证明，医师之过失行为导致被害人的复原或存活机会实质上减少，纵无统计上的证据，最近因果关系仍可成立。法院认为：「在医疗提供人员，因过失未提供医疗诊治，而剥夺病人的重要复原机会时，医疗专业人员即不得于事后主张，该项结果系属无法避免，盖医疗人员已使病患的机会不可能实现。对于自己过失行为引发的不确定性，医疗提供人员不应因此而获利。」
无论实质可能性说或实质因素说，目的均在于缓和优势证据法则，使难以举证因果关系确实存在的原告，在被告实质上剥夺被害人的生存机会，或减少被害人重要的复原机会时，仍能获得损害赔偿之请求。此说仅降低传统上对于因果关系举证责任之证明程度，对于因果关系「全有或全无」原则，则仍予遵守。亦即在陪审团认为被告行为系属被害人损害发生的实质因素，或不法行为对于引发损害具有实质可能性时，被告即需对被害人之死亡负担全部损害赔偿责任，而非相应于存活机会丧失的比例，而为一定比例的损害赔偿。
三、比例因果关系说
采取比例因果关系说者为John Makdisi教授。氏认为，依据传统理论，对于举证51％的因果关系，给予全部赔偿，但对于证明49％的因果关系者，全部不予赔偿，显然不公平。就有效吓阻目的而言，若被告行为仅有51％的原因力，却需负担全部损害赔偿责任，将会产生过渡吓阻之效果；反之，若被告行为有49％的原因力，却无庸负担任何不法行为之成本，将发生吓阻不足的结果，二者均使被告不愿采取最适当预防损害发生的手段，以避免损害发生，因而也就无法达成最佳吓阻效果。
就平均正义(corrective justice)的目的而言，侵权行为人仅就其行为引发的损害负责，始符合此项目的。例如，因被告过失行为引起100件损害，虽然该行为是否确实引起该100件损害的任何一件，无法确定，但每一件损害系因该行为导致的可能性为50％。换言之，对于其中五十件损害，被告过失行为的确具有原因力，但对于其它五十件损害，被告之过失行为，确实无原因力。若依传统理论，纵使被告确实引起其中五十件损害，但被告对于全部损害均无须负责。从而发生被告应负责而无须负责，原告应获得赔偿而无法获得赔偿之情形。反之，依据比例因果关系理论，任何原告均可获得50％的损害赔偿，全部损害赔偿数额即与被告应负担之责任相同。